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Los resultados de la eficacia de las vacunas Covid-19 no son el único factor a tomar en cuenta

Lo que los últimos anuncios de vacunas Covid-19 de AstraZeneca-Oxford, Pfizer-BioNTech y Moderna pueden y no pueden decirnos

Las oficinas de Pfizer en Nuevo York / Jeenah Moon | Getty Images

Los resultados de los ensayos clínicos de las vacunas para el Covid-19 realizados por equipos de la Universidad de Oxford-AstraZeneca, Moderna, y Pfizer-BioNTech han sido algunos de los acontecimientos más prometedores de la pandemia hasta la fecha.

Los tres candidatos a la vacuna parecen ser altamente efectivos contra el Covid-19, según los equipos de investigación. Pfizer y BioNTech dicen que su vacuna tuvo una eficacia del 95 por ciento contra el Covid-19, lo que significa que el 95 por ciento de las personas que recibieron la vacuna estaban protegidas contra la enfermedad. Moderna informó que su producto tenía una eficacia del 94,5 por ciento. Oxford y AstraZeneca informaron que la suya tenía una eficacia del 62 por ciento en un régimen de dosificación y del 90 por ciento en otro, con una media del 70 por ciento.

La determinación de la eficacia es un paso crucial, y estos resultados son mucho mejores de lo que muchos científicos esperaban. También se basan en lo que puede parecer un pequeño número de casos, que van desde los 131 casos de Covid-19 detectados hasta 170, de un conjunto de decenas de miles de participantes en los ensayos. Pero los investigadores dicen que estas cifras son suficientes para establecer lo bien que una vacuna previene la enfermedad.

Entonces, ¿por qué las autoridades reguladoras tales que la FDA, La Comisión Europea, El Consejo Nacional de Vacunación y la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) en México no han dado luz verde a una vacuna de Covid-19?

Los ensayos clínicos están diseñados para responder a múltiples preguntas, y la eficacia es sólo una de ellas. Las vacunas también tienen que cumplir con un alto nivel de seguridad, mucho más alto que los medicamentos convencionales. Dado que las vacunas se administran a millones de personas, la mayoría de las cuales están sanas y algunas tienen afecciones preexistentes, las complicaciones tienen que ser eventos raros.

Oxford y AstraZeneca, Moderna, y Pfizer y BioNTech informaron de efectos secundarios mínimos para sus vacunas, lo cual es alentador. Pfizer y BioNTech ya han solicitado la aprobación de emergencia para su vacuna, que probablemente la pondría a disposición de las personas en puestos de alto riesgo como los trabajadores de la salud en un principio. Sin embargo, la aprobación plena exigiría que las empresas produjeran muchos más datos de seguridad que los que resumieron en sus comunicados de prensa. En ese momento, las personas promedio, generalmente sanas, pueden comenzar a recibir inyecciones.

Los funcionarios de salud también necesitarán más información sobre el rendimiento de las vacunas en diferentes grupos de edad y étnicos, y entre personas con afecciones preexistentes, antes de recomendar la forma en que deben administrarse estas vacunas, aunque los experimentadores han observado que se esforzaron mucho por reclutar un grupo diverso de voluntarios.

En general, sus resultados son sólo conclusiones preliminares, y se requiere una mayor validación para responder a las preguntas críticas antes de que los miles de millones de personas que siguen siendo vulnerables al Covid-19 puedan obtener protección con una vacuna. Vale la pena aclarar, entonces, cómo estos ensayos clínicos llegaron a sus conclusiones preliminares, y por qué tienen que continuar a pesar de estos prometedores resultados iniciales.

Cómo los ensayos clínicos de la fase 3 mostraron que estas vacunas Covid-19 son efectivas

Las vacunas, como muchos otros medicamentos, se prueban en etapas para medir su eficacia y su seguridad. En las fases 1 y 2 de los ensayos clínicos, las vacunas se prueban en cientos y hasta varios miles de voluntarios sanos a los que se vigila para determinar qué dosis son eficaces, para ver si surgen problemas y para ver si sus sistemas inmunológicos empiezan a generar una respuesta, una señal temprana de que una vacuna puede ofrecer protección.

Pero para saber realmente si una vacuna funciona, tiene que ser probada frente al virus real, en el mundo real, en una amplia franja de la población, incluyendo a personas con algunos problemas de salud preexistentes. Eso es lo que sucede en la fase 3, la más grande, más complicada y a menudo más lenta de los ensayos clínicos antes de la aprobación. Actualmente hay 12 vacunas Covid-19 en la fase 3 de los ensayos clínicos.

En la fase 3, las vacunas se prueban en decenas de miles de personas. Los investigadores dividen el grupo de participantes en un grupo que recibe una vacuna y un grupo que recibe un placebo o una vacuna de comparación. Simplemente inscribir suficientes voluntarios puede llevar meses.

Moderna inscribió a más de 30.000 participantes en su ensayo de fase 3. Pfizer y BioNTech reclutaron más de 43.000 personas para su ensayo. Los resultados recientes de Oxford y AstraZeneca provienen de un grupo de más de 11.000 voluntarios. Después de dar a todos las dosis requeridas de la vacuna o un placebo/comparación (los tres son regímenes de dos dosis, con dosis espaciadas por semanas), las compañías esperan a ver cuántas personas terminan enfermando con Covid-19 a medida que se van haciendo cargo de sus vidas diarias. Estos casos, también llamados “eventos”, tienen que ser confirmados con pruebas de laboratorio.

Entonces, ¿cuántos eventos de Covid-19 son suficientes para sacar conclusiones sobre la eficacia de una vacuna? Menos de los que uno podría creer. En algunos casos, sólo docenas.

Lo que las compañías – y los reguladores – están buscando es menos casos de Covid-19 confirmados en los participantes que recibieron la vacuna que en los que acaban de recibir el placebo. Si no hay diferencia en la división de las infecciones entre el grupo de placebo y el de tratamiento con la vacuna, el ensayo podría terminar antes de tiempo y ser declarado inútil. Si hay una diferencia moderada, el ensayo podría continuar. Y si hay una gran diferencia, podría servir como base para la aprobación de emergencia en los EEUU.

Oxford y AstraZeneca informaron de sus resultados de eficacia basándose en 131 casos. Moderna informó de su eficacia basándose en un número provisional de 95 casos, y Pfizer y BioNTech alcanzaron un punto de referencia aún más alto con 170 casos.

El análisis provisional de Moderna determinó que, de sus 95 eventos, 90 de ellos fueron en el grupo de placebo y cinco en el grupo de tratamiento. De los 170 casos de Covid-19 de Pfizer y BioNTech, 162 estaban en su grupo de placebo y ocho en el grupo que recibió la vacuna. Oxford y AstraZeneca no informaron de la división exacta entre el grupo que recibió su vacuna y el grupo de comparación.

Hay algunos matices importantes en los recientes anuncios de eficacia de la vacuna. Más allá del hecho de que los resultados se anunciaron en comunicados de prensa en lugar de en documentos revisados por expertos (aunque las empresas dicen que los publicarán en revistas científicas una vez que se completen los ensayos), las eficacias comunicadas aquí son principalmente contra la enfermedad -es decir, las personas que se enferman- y no contra la infección, es decir, las personas portadoras del virus. Una de las cosas frustrantes del SARS-CoV-2, el virus que causa el Covid-19, es que puede propagarse entre las personas y causar pocos o ningún síntoma. Aunque en el ensayo de Oxford-AstraZeneca se examinó regularmente a los voluntarios para detectar la infección, por el momento no está claro cómo actúan estas vacunas para prevenir la infección y no sólo la enfermedad.

Mientras que el Covid-19 se está proliferando alrededor del mundo, sigue infectando sólo a una pequeña fracción de la población en un momento dado. Así que un caso confirmado de la enfermedad de Covid-19 es un evento lo suficientemente raro como para que menos de un par de cientos de casos sean suficientes para hacer una conclusión estadística.

Lo que todavía tenemos que averiguar de los ensayos de la vacuna Covid-19

Si varias docenas de casos son suficientes para medir la eficacia de una vacuna, ¿por qué los desarrolladores de vacunas tuvieron que hacer un ensayo clínico tan grande?

Una razón es práctica. Tener más voluntarios puede acelerar la velocidad con la que se acumulan los eventos de la enfermedad en el grupo de pruebas.

A diferencia de los ensayos en humanos, en los que las personas se infectan intencionalmente, en los ensayos de eficacia estándar los participantes se exponen en sus comunidades, de la misma manera que lo harían las personas no inscritas en un ensayo. Así que se requiere un gran número de participantes para observar relativamente pocos eventos, y esta es exactamente la razón por la que los ensayos se cuentan por miles.

La otra gran razón es que la eficacia no es el único parámetro en un ensayo clínico de fase 3. La seguridad es una consideración enorme, y los experimentadores tienen que buscar cualquier complicación potencial y mitigarla. “Esos [eventos raros] sólo se capturarían en un ensayo muy grande, y no se capturarían en un estudio muy pequeño”, dijo Janes.

Por ejemplo, el síndrome de Guillain-Barré es un trastorno autoinmune poco común que se asocia con la vacuna contra la gripe, pero desde que los investigadores descubrieron la relación, trabajaron para reducir su frecuencia de 1 en 100.000 vacunas a aproximadamente 1 en 1 millón. Esto significa que la tasa de esta complicación de recibir la vacuna es menor que la probabilidad de contraer el síndrome de Guillain-Barré por una infección de gripe en sí, lo que hace que la vacuna sea más segura que contraer la enfermedad basándose sólo en ese resultado.

Pfizer-BioNTech, Moderna, y Oxford-AstraZeneca han informado de que sus vacunas no han presentado hasta ahora ninguna amenaza grave de seguridad. El ensayo Oxford-AstraZeneca se detuvo dos veces para investigar las complicaciones neurológicas entre dos voluntarios, pero los ensayos se reanudaron una vez que los investigadores informaron que no encontraron ningún vínculo entre los problemas y las vacunas.

Para obtener la aprobación de emergencia en los Estados Unidos, las empresas necesitan dos meses de supervisión de sus voluntarios para tener suficientes datos de seguridad antes de solicitar una autorización de uso de emergencia (“Emergency Use Authorization”). El equipo de Pfizer-BioNTech informó que han cumplido con este punto de referencia y solicitaron una AUE la semana pasada. Los otros desarrolladores de vacunas esperan solicitar las aprobaciones de emergencia dentro de unas pocas semanas.

Sin embargo, los investigadores también deben recopilar datos de seguridad a largo plazo. Pfizer-BioNTech y Moderna se han comprometido a vigilar su grupo durante al menos dos años, mientras que Oxford y AstraZeneca se han comprometido a al menos un año, comprobando activamente a los voluntarios para cualquier preocupación potencial de salud que pueda surgir más tarde. Las empresas también tendrán que vigilar a la población en general que reciba sus respectivas vacunas después de obtener la licencia.

Estos ensayos también deben revelar más información sobre la eficacia de estas vacunas para protegerse tanto de los casos muy leves de Covid-19 como de los casos muy graves. Pfizer y BioNTech informaron de nueve casos graves de Covid-19 en su grupo de placebo y uno en su grupo de vacuna, mientras que Moderna informó de que los 11 casos graves de Covid-19 estaban en su grupo de placebo. Oxford y AstraZeneca tampoco informaron de ninguna enfermedad grave en el grupo que recibió la vacuna. Si bien esto indica que estas vacunas marcan la diferencia contra la enfermedad grave, los datos no son tan sólidos como para los casos de Covid-19 en general.

Por otra parte, también es posible que las personas que recibieron la vacuna hayan sido infectadas con el virus pero que sólo hayan tenido síntomas leves o ninguno, por lo que es posible que no hayan sido capturados en el número de casos de Covid-19 confirmados hasta ahora. Oxford-AstraZeneca realizó pruebas de hisopado semanales a los voluntarios como parte de su ensayo, que pueden haber detectado infecciones leves. Pero el ensayo de Moderna y el de Pfizer-BioNTech sólo reportaron personas que experimentaron síntomas y luego se confirmó que estaban infectados.

Eso podría tener grandes implicaciones para la salud pública y el fin de la pandemia tal como la conocemos. Si la gente puede obtener una vacuna que es bastante efectiva en la prevención de los síntomas del Covid-19, pero aún así son portadores del virus, todavía podrían propagar potencialmente el SARS-CoV-2. Este es un tema importante porque sólo habrá dosis muy limitadas de la vacuna disponible una vez que se autorice su uso de emergencia, y probablemente pasarán muchos meses después de eso antes de que una cantidad considerable de la población de los EE.UU. pueda ser vacunada. Esto significa que las personas que han recibido las inyecciones podrían necesitar mantener precauciones como el uso de máscaras y el distanciamiento social para prevenir una mayor propagación del virus antes de que la gran mayoría de las personas hayan sido vacunadas.

Además de los ensayos clínicos de la vacuna para Oxford-AstraZeneca, Moderna y Pfizer-BioNTech, los funcionarios de salud también prestarán atención a los resultados de las otras vacunas en desarrollo. Johnson & Johnson, por ejemplo, está desarrollando una vacuna Covid-19 que requiere sólo una dosis. Eso podría resolver los desafíos administrativos de desplegar una vacuna de dos dosis. La vacuna de Pfizer y BioNTech también tiene algunos de los requisitos más estrictos de almacenamiento en frío de cualquier vacuna Covid-19, lo que se suma al desafío de desplegarla en áreas sin congeladores a medida.