El 3 de diciembre, los Institutos Nacionales de Salud de los EE.UU. celebraron un seminario de dos días sobre lo que se ha llegado a denominar como Covid largo, o Covid de larga duración. Se tratan de casos de síntomas persistentes que pueden durar semanas o meses después de una infección inicial. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los EEUU crearon una lista de algunos de los síntomas persistentes que pacientes de todo el mundo están experimentando, que incluyen dolor de pecho, niebla cerebral, fatiga y pérdida de cabello – sin embargo, se han reportado muchos otros.
Debido a que no todos los enfermos han tenido los mismos síntomas, necesitarán diferentes tipos de cuidados post-Covid. Es claro que todavía hay muchas más preguntas que respuestas, incluyendo aquellas relacionadas con los síntomas de larga duración, que pueden persistir durante meses, y cómo tratarlos.
Poco más de un año después de la pandemia, aún no se han realizado estudios exhaustivos a gran escala para determinar la verdadera prevalencia del Covid-19 de larga duración. Sin embargo, investigaciones preliminares sugieren que entre el 10 y el 88 por ciento de los pacientes con Covid-19 experimentarán al menos un síntoma durante muchas semanas o meses. Algunos de ellos pueden alterar la vida cotidiana de los que han padecido la enfermedad. Otro estudio encontró que el 50 por ciento de los pacientes que no estaban en unidades de cuidados intensivos informaron de un cambio significativo en su habilidad cognitiva.
Incluso si la prevalencia termina estando en el extremo inferior del rango de 10 a 88 por ciento, el simple volumen de personas que se enferman significa que ya hay millones de personas que tienen, y pronto tendrán, Covid de larga duración.
Cambios menstruales y disfunción eréctil
Uno de los nuevos hallazgos más sorprendentes acerca de los efectos del Covid de larga duración es que tanto mujeres como hombres han reportado síntomas en su aparato sexual y reproductivo después de padecer una infección de Covid-19.
El “Patient-led study group” O Grupo de estudio dirigido por pacientes; un equipo de investigadores estadounidenses que también son pacientes de Covid-19, realizó una encuesta a 640 pacientes de Covid de larga duración y registró más de 200 síntomas totales, incluyendo dolor testicular, problemas urinarios y cambios menstruales.
“Muchas personas con Covid de larga duración notan que sus síntomas empeoran justo antes de que les llegue la menstruación”, cuando los niveles de estrógeno son más bajos, dice Louise Newson, médica generalista y especialista en menopausia. Ella dice que una señal adicional de que las hormonas pueden estar involucradas son los síntomas del Covid de larga duración como “niebla mental, fatiga, mareos, dolor en las articulaciones – estos también son síntomas de la menopausia”.
Newson tiene 842 respuestas de pacientes hasta ahora a una encuesta piloto, y dice que los resultados “confirman mi opinión de que es probable que Covid esté relacionado con bajos niveles hormonales (estrógeno y testosterona), que hasta ahora se han descuidado con la investigación”. El estrógeno juega un papel clave en la salud de las mujeres, y tener niveles anormalmente bajos puede llevar a la infertilidad, la osteoporosis, la falta de deseo sexual y la depresión.
Newson dice que anecdóticamente, los pacientes con Covid largo de su clínica de menopausia han mejorado con la dosis y el tipo de terapia de reemplazo hormonal correctos. “Todos tuvieron resultados bajos de estradiol y baja testosterona antes del tratamiento”, dice.
El Covid de larga duración también puede tener un impacto significativo en los sistemas reproductivos masculinos y en los niveles de testosterona. “Absolutamente, los sistemas reproductivos han sido pasados por alto durante la pandemia”, dice Geoff Hackett, profesor de medicina sexual de la Universidad de Aston en Birmingham, Reino Unido. Explica que, durante la enfermedad aguda, los testículos pueden ser atacados por el virus directamente.
“Los testículos son uno de los sitios más altos de expresión del ACE2”, escribe la Sociedad Británica de Medicina Sexual (SBMS) en su documento de postura sobre el Covid-19. (Esta enzima ACE2 es la principal forma en que el SARS-CoV-2 entra en las células.) La SBMS agrega que el SARS-CoV-2 también daña las células de la superficie interna de los vasos sanguíneos llamadas células endoteliales, una condición que está “frecuentemente presente en los hombres con disfunción eréctil y deficiencia de testosterona”.
Varios estudios recientes han señalado que la testosterona, que en los hombres se produce en los testículos, desempeña un papel importante en los pacientes con coronavirus: En un estudio realizado en Alemania se comprobó que la mayoría de los hombres ingresados en el hospital con Covid-19 tenían niveles bajos de testosterona y marcadores inflamatorios altos. (Este estudio no pudo determinar si estos bajos niveles de testosterona eran anteriores a su infección por coronavirus).
En un estudio similar realizado en Italia se determinó que los bajos niveles de testosterona predecían peores resultados en pacientes hospitalizados. Un tercer estudio, realizado en Wuhan (China), también encontró bajos niveles de testosterona en pacientes con coronavirus, que, según dijeron, requerían “más atención a la evaluación de la función gonadal entre los pacientes recuperados de la infección por SARS-CoV-2, especialmente los hombres en edad reproductiva“.
El hipogonadismo, cuando los órganos sexuales no producen suficientes hormonas, afecta tanto a la producción de testosterona como a la de esperma. Otro estudio reciente, publicado en The Lancet, encontró que la producción de esperma se veía afectada en los pacientes de Covid-19, lo que según ellos podría explicarse por una respuesta inmunológica en los testículos.
Más allá del Covid-19, varias investigaciones han sugerido una conexión entre infecciones virales del sistema nervioso central y la disfunción de la glándula pituitaria. Un gran número de virus se han asociado anteriormente con la aparición de la diabetes de tipo 1, y parece que puede haber habido un aumento en los diagnósticos de diabetes durante la pandemia.
Problemas pulmonares
Estar lo suficientemente enfermo para ser ventilado, como lo están muchos en la Ciudad de México, a menudo viene con sus propias complicaciones; un estudio encontró que el 81 por ciento de los pacientes ventilados desarrollan algún tipo de delirio, y uno de cada cinco pacientes con el síndrome de dificultad respiratoria aguda – una condición pulmonar común en los pacientes de las unidades de cuidados intensivos – experimenta algún tipo de deterioro cognitivo a largo plazo.
Los problemas pulmonares a largo plazo son quizás el síntoma más fácilmente identificables del Covid-19 de larga duración, ya que el virus puede inflamar directamente el tejido pulmonar, llenando los sacos de aire con líquido y haciéndolos menos elásticos y más difíciles de expandir mientras se respira. Incluso al principio de la pandemia, se sabía que las anteriores epidemias de coronavirus habían causado cicatrices en los pulmones de algunos pacientes. Un estudio de 15 años de duración de 71 pacientes de SARS del brote aparecido durante el 2003 encontró que un tercio tenía una capacidad pulmonar reducida; un tercio de los sobrevivientes del MERS en un estudio de 2017 también tenía daños pulmonares a largo plazo.
Nuevas investigaciones sugieren que alrededor de la mitad de las infecciones asintomáticas de Covid-19 también pueden causar daño a los pulmones.
A principios de noviembre, un estudio publicado en The Lancet sobre 41 autopsias de pacientes de Covid-19 ofrecía una posible razón: Descubrió que el virus causaba importantes cambios estructurales en los pulmones, incluyendo una extensa coagulación de la sangre, cicatrización del tejido respiratorio y la fusión de muchas células pequeñas en células más grandes. (Basándose en el hecho de que se trataba de autopsias, todos eran casos graves, lo que limitaba las implicaciones que se pueden extraer).
Los autores sugieren que, a diferencia de otros tipos de neumonía, estos cambios estructurales pueden derivar “de la persistencia de células infectadas y disfuncionales en los pulmones”, lo que puede ayudar a explicar por qué algunos de estos síntomas persisten. Aunque todavía no conocemos la mecánica exacta, los continuos síntomas pulmonares son quizás los más comunes.
Todavía no está claro cuánto tiempo pueden durar estos síntomas; algunos pacientes de larga duración han informado de mejoras en su respiración, aunque mucho más lenta de lo que les hubiera gustado. Un estudio de pacientes levemente enfermos en China encontró que el 70 por ciento tenía exploraciones pulmonares anormales tres meses después de su enfermedad inicial.
La coagulación de la sangre y otros problemas cardiovasculares
Al principio de la pandemia, muchos médicos notaron que sus pacientes de Covid-19 tenían serios problemas de coagulación de la sangre, con informes de obstrucción de las máquinas de diálisis y coágulos en los brazos y las piernas llamados trombosis venosas profundas. Pero algunos pacientes también están experimentando coágulos semanas o meses después.
Los grandes coágulos de sangre pueden causar daños en algunos tejidos, por lo que es necesario amputarlos. Los coágulos más pequeños pueden restringir el flujo sanguíneo en los pulmones, impidiendo el intercambio normal de oxígeno. Si los coágulos viajan al cerebro o al corazón, también pueden causar apoplejías o ataques cardíacos.
Riley Behrens, de 23 años, sufrió un ataque cardiaco tras una infección por coronavirus. “Antes de esto, era una joven y saludable atleta sin mayores problemas médicos“, escribió en un tweet después de un derrame cerebral relacionado con Covid. “Ahora, me dicen que probablemente nunca vuelva a los deportes de contacto debido a un daño pulmonar y cerebral duradero. El riesgo de un segundo derrame cerebral siempre estará ahí”.
Es difícil saber cuán comunes son los problemas de coagulación en los pacientes de Covid-19, pero los informes de condiciones vinculadas a la coagulación ciertamente han aumentado: Un estudio publicado en Annals of Vascular Surgery recientemente encontró un aumento del doble durante la pandemia en las amputaciones mayores, que a veces son necesarias después de encontrar un coágulo. Y múltiples investigadores han informado de un aumento en el número de pacientes con derrames cerebrales, incluyendo jóvenes como Behrens que normalmente no estarían en alto riesgo de derrames cerebrales, así como en pacientes que no sabían que habían tenido el coronavirus pero que más tarde dieron positivo en las pruebas de anticuerpos.
Un estudio publicado en Science a mediados de noviembre puede haber identificado una de las razones de esta coagulación anormal: En la mitad de 172 pacientes hospitalizados por coronavirus, los científicos encontraron auto anticuerpos – proteínas que se supone que se defienden contra los invasores que en cambio comienzan a atacar las propias células del cuerpo. Cuando estos auto anticuerpos fueron inyectados en ratones de laboratorio, los animales desarrollaron coágulos de sangre. Los investigadores sugieren que estas proteínas podrían estar provocando un peligroso bucle entre la coagulación y la hiperinflación. Un preprint de diciembre también encontró que un porcentaje significativo de pacientes que con Covid-19 desarrollaron auto anticuerpos, y cuanto más severos eran sus síntomas, más auto anticuerpos tenían.
Pero los impactos cardiovasculares del Covid-19 no terminan con la coagulación. La mitad de 1.216 pacientes de Covid-19 en un estudio también tenían anormalidades cardíacas, y uno de cada siete tenía problemas cardíacos graves.
Sistema inmunológico
Las células endoteliales dañadas también pueden estimular los mastocitos, un tipo de célula sanguínea que forma parte del sistema inmunológico. Su trabajo es defenderse de los cuerpos extraños liberando sustancias químicas como las histaminas. Recientemente se encontraron mastocitos activados en autopsias de pacientes con Covid-19 y están vinculados a coágulos y edemas pulmonares.
Algunos pacientes de Covid-19 reportan síntomas e inflamación similares al síndrome de activación de mastocitos (MCAS), una condición crónica y multisistémica que causa respuestas alérgicas, problemas gastrointestinales y problemas neurológicos.
Frances Simpson, profesora de psicología de la Universidad de Coventry en el Reino Unido, afirma que ella y su hijo de 5 y 9 años se infectaron con Covid-19 en marzo y que desde entonces han tenido síntomas de Covid de larga duración, incluyendo nuevas reacciones alérgicas. “Cuando leemos sobre el posible síndrome de activación de los mastocitos”, dice, “podemos marcar todos los síntomas entre nosotros” – cosas como dolores de cabeza, erupciones cutáneas y fatiga extrema. Además, algunos de los medicamentos que han demostrado ayudar en casos graves de Covid-19, como la famotidina y la aspirina, inhiben la activación de los mastocitos.
La inmunología es muy complicada, pero también parece que las células T, un componente importante del sistema inmunológico, también pueden desempeñar un papel en los casos de Covid largo, como lo hacen en otras condiciones inflamatorias y autoinmunes.
El CDC está llamando ahora a un conjunto particular de síntomas inflamatorios en múltiples órganos después de una infección inicial de síndrome inflamatorio multisistémico en adultos, o MIS-A – después de una condición post-viral similar que fue reportada por primera vez en niños, llamada MIS-C. Los síntomas de los niños y los adultos en estos casos se superponen con el MCAS, con problemas como opresión en el pecho, dolor abdominal, sarpullido e inflamación, lo que refuerza el argumento de que los mastocitos pueden estar involucrados.
Sistema nervioso
Varias nuevas investigaciones también se centran en los muchos, a veces graves síntomas neurológicos que los pacientes con antecedentes han reportado. Un documento revisado encontró que un sorprendente 40 por ciento de los pacientes con Covid-19 mostraron algún tipo de manifestación neurológica, y más del 30 por ciento tenía la cognición dañada. Estos síntomas – incluyendo niebla mental, fatiga extrema, dificultad con la memoria a corto plazo, dolores de cabeza intensos y hormigueo o entumecimiento – son comunes en los pacientes con Covid de larga duración.
Algunos pacientes con Covid de larga duración desarrollan disautonomía, un trastorno del sistema nervioso autónomo que puede ser desencadenado por infecciones virales. El sistema nervioso autónomo controla las funciones involuntarias de nuestro cuerpo como el ritmo cardíaco y la digestión. Cuando se daña por una infección, estas funciones pueden salir de su sitio.
También hay cada vez más pruebas de que el SARS-CoV-2 puede realmente cruzar la barrera hematoencefálica, una capa de células especializadas que protegen el cerebro y dañan directamente el sistema nervioso. En abril, investigadores descubrieron que una mujer de 40 años en Los Ángeles con dolores de cabeza, convulsiones y alucinaciones tenía ARN del coronavirus en su líquido cefalorraquídeo.
Un estudio reciente encontró una explicación de cómo pudo haber ocurrido: El virus puede entrar directamente y dañar las células del plexo coroideo del cerebro, que tiene células con receptores ACE2. “Esto puede conducir a la fuga a través de esta importante barrera, que normalmente impide la entrada de patógenos en el líquido cefalorraquídeo y el cerebro”, dice la coautora del estudio Madeline Lancaster, bióloga y líder del grupo en el Laboratorio de Biología Molecular MRC en Cambridge, Reino Unido.
El cerebro normalmente está protegido de la sangre, por lo que es un gran problema que esa barrera sea penetrada. Durante las infecciones virales, muchas células inmunes se activan y circulan por el cuerpo. Incluso si el virus en sí no pasa la barrera, tener “esas citoquinas inflamatorias filtrándose en el cerebro, donde realmente no pertenecen, puede tener serias repercusiones”. Un ejemplo es la encefalitis, o la inflamación del propio cerebro, como se encuentra en aquel estudio de 12 pacientes de Covid-19 en el Reino Unido.
Lancaster dice que los virus pueden penetrar la barrera hematoencefálica más a menudo de lo que se pensaba. “La crisis de Covid ha arrojado luz sobre el síndrome de fatiga crónica post-viral (SFC) que se ha pasado por alto“, dice. “Hay muchos indicios de que la inflamación del cerebro puede llevar a esos síntomas. Hay una enorme superposición entre esas condiciones y el Covid de larga duración”.
Pero, aunque los síntomas pos víricos pueden durar meses o incluso años, puede ser difícil para los médicos encontrar pistas en las pruebas neurológicas. Mientras que la encefalitis puede verse en las resonancias magnéticas, el daño al líquido cefalorraquídeo podría no ser visible. (Los médicos pueden, sin embargo, buscar biomarcadores elevados como las citoquinas.) “Desafortunadamente, esa es una de las razones por las que a muchos pacientes con SFC se les ha dicho que todo está en sus cabezas. Hemos defraudado a esos pacientes”, dice Lancaster.
Un estudio de 62.354 pacientes publicado recientemente en la revista The Lancet Psychiatry encontró que a uno de cada cinco se le diagnosticó un trastorno de salud mental dentro de los tres meses siguientes al resultado positivo del coronavirus. “¿Pero ¿qué es la gallina y qué es el huevo?” Lancaster pregunta. “Podría ser que haya personas con cerebros más filtrados para empezar, que cuando contraen el Covid-19 tienen más probabilidades de tener una entrada viral en su cerebro”.
La neuroinflamación también podría ayudar a explicar algunos de los síntomas más extraños de Covid 19, como algo llamado síndrome de Alicia en el País de las Maravillas, una alteración de la percepción visual en la que los objetos o el tamaño de las partes del cuerpo se perciben incorrectamente. Simpson dice que la visión de su hijo se vuelve borrosa regularmente, y describe que la cabeza de las personas “se vuelve pequeña”.
Gran parte de este ciclo de fluidos ocurre normalmente durante el sueño, por lo que Lancaster sugiere que el síndrome de Alicia en el País de las Maravillas – y posiblemente otros síntomas neurológicos comunes en el Covid largo, como la fatiga extrema y el insomnio – podrían estar relacionados con el virus que compromete la capacidad del cuerpo para generar y manejar este fluido.
